姓

名

现名

性别

民族

照

片

曾用名

出生年月

籍贯

身体状况

现工作单位

参加工作时间

学历

毕业时间、学校及专业

原专业技术职称、聘

任现职务时间及年限

现从事何种

专业技术工作

改变工作岗位的时间

拟改系列申报专业

技术职务任职资格

改

变

专

业

技

术

岗

位

后

的

工

作

业

绩

单

位

考

核

意

见

         负责人签字：                                                    （公章）

                                                                      年     月     日

主

管

部

门

审

查

意

见

                                                       （公章）

负责人签字：                                                    年    月    日

呈

报

部

门

意

见

                                                                                         （公章）

负责人签字：                                                     年    月    日                       

专

业

学

科

组

意

见

组长签字：                                                       年    月    日

评

审

委

员

会

意

见

评委人数

参加投票人数

表     决     结     果

同意票数

不同意票数

 （公章）

主任委员签字：                                                     年    月    日

主

管

部

门

审

核

意

见

 （公章）

                                                         年    月    日